LAMPIRAN I-A SURAT KEPALA BKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. Keterangan Perorangan :
a. N a m a :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
II. Susunan Keluarga
A. Isteri / Suami
No | N a m a | Tgl Lahir | Tgl Perkawinan | Alamat | TTD Isteri/ Suami | Ket |
B. Anak
No | N a m a | Tanggal Lahir | Nama Ayah/ Ibu | Keterangan |
- | - | - | - | - |
Sukamara, 19 Mei 2010
Diketahui, Yang Membuat,
Camat Balai Riam,
……………………… ………………
