DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAMPIRAN I-A SURAT KEPALA BKN

NOMOR          : 08/SE/1983

TANGGAL      : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.                    Keterangan  Perorangan                 :

a.       N a m a                                          :

b.      NIP                                                            :

c.       Pangkat/Golongan Ruang               :

d.      Jabatan/Pekerjaan                          :

e.       Satuan Organisasi                          :

f.       Instansi                                          :

g.       Tempat dan Tanggal Lahir             :

h.      Jenis Kelamin                                :

i.        Agama                                           :

j.        Alamat                                           :

II.                 Susunan Keluarga

A.     Isteri / Suami

No	N   a   m   a	Tgl Lahir	Tgl Perkawinan	Alamat	TTD Isteri/ Suami	Ket

B.     Anak

No	N   a   m   a	Tanggal Lahir	Nama Ayah/ Ibu	Keterangan
-	-	-	-	-

Sukamara, 19 Mei 2010

Diketahui,                                                        Yang Membuat,

Camat Balai Riam,

………………………                          ………………